小児科発達相談 小児科発達相談フォーム 必要事項にご入力の上、入力内容を確認後、送信ボタンで入力内容を送信します。 小児発達相談フォームの入力内容確認後、当院担当よりご連絡いたします。 尚、折り返しの連絡までには、お時間をいただいておりますが、何卒ご了承ください。 ※は必須項目です。 保護者について お名前 ※ フリガナ ※ 住所 ※ 〒 - メールアドレス ※ 確認のため、二回入力してください。 電話番号 ※ - - お子様について お名前 ※ フリガナ ※ 生年月日 ※ 年齢 ※ 才 性別 ※ 男 女 相談について 運動発達遅滞 手先の不器用 運動機能のつたなさ 体の動き 言葉の発達 発音 言葉の遅れ どもり 精神情緒面の発達 集団生活（家庭や園・学校）での問題 こだわり 年齢相応の行動ができない かんしゃく 他院又は施設にてリハビリ・療育・投薬をうけているか？ 受けている 受けていない 受けている場合は病院名または施設名を記入 紹介はどちらからですか？ 医療機関 保健センター 紹介状をお持ちですか？ ある ない 手帳や手当を受けていますか？ 療育手帳 身障手帳 特別児童扶養手当 自立支援医療 そのほか何かございましたら、ご自由に入力ください 個人情報について ご入力頂いた個人情報は、プライバシーポリシーに則り厳重に管理致します。
